Читать
Купить
Справочная

Присоединяйтесь к нам
в социальных сетях

TwitterLivejournalПрофессионалы.Ру

Facebook Мы Вконтакте



Русская Школа Управления

Опрос
  1. Какая из конкурсных статей, опубликованных в июле-ноябре в журнале Business Excellence и на нашем сайте (см. в открытом доступе в Архиве журнала), наиболее интересна для Вас

    39% Каков хозяин, таков и дом, или Стремление «Жилищников» к деловому совершенству
    26% Техническая поддержка - ПИТ-стоп в вашем бизнесе
    17% Корпоративная социальная ответственность и цикл PDCA
    9% Модель сквозных бизнес-процессов: ускоряем согласование
    9% Интерактивные регламенты: on-line консалтинг нового поколения
Выставки в ЦВК Экспоцентр


Менеджмент качества в медицине

Апрель 2018
Значок означает, что статья открыта для всех пользователей.

Апрель 2018

подписаться
Кнопка "Скачать ознакомительный номер"

Результаты аудитов качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях

Отсутствие единых подходов к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности – один из наиболее сложных и обсуждаемых вопросов в медицинском сообществе.
Разработанные в 2015 г. ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее – Предложения) [1] являются эффективным инструментом для построения современной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности и уже активно используются многими медицинскими организациями.
Двухлетний опыт апробации Предложений показал, что изложенная в них методология позволяет объективно оценить работу медицинских организаций по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, а требования понятны и в целом положительно воспринимаются медицинскими работниками и организаторами здравоохранения. Кроме того, внедрение Предложений способствует активному междисциплинарному взаимодействию различных специалистов в медицинской организации.
В 2017 г. уже были опубликованы результаты проведенных аудитов, иллюстрирующие уровень соответствия участвующих в пилотном проекте медицинских организаций изложенным в Предложениях требованиям [2].
В настоящей статье рассмотрены и проанализированы результаты первичных внешних аудитов качества и безопасности медицинской деятельности по наиболее проб­лемным разделам Предложений, проведенных в медицинских организациях, где система менеджмента качества не была внедрена до проведения аудита. Аудиты проведены мультидисциплинарными рабочими группами экспертов под руководством сотрудников ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора по единой методике, выработанной на основе Предложений.
Использованы результаты внешних аудитов медицинских организаций, представляющих собой многопрофильные стационары, оказывающие как плановую, так и экстренную медицинскую помощь, включая высокотехнологичную. Средняя коечная мощность исследуемых стационаров составила 500 койко-мест (до 1000), среднее количество сотрудников (медицинских и немедицинских) — около 2000 человек. Все медицинские организации имели в своей структуре региональные или первичные сосудистые центры и не менее двух реанимационных отделений.
Проведение аудитов иници­ировало руководство медицинских организаций. При проведении аудитов все члены команды экспертов строго соблюдали принципы конфиденциальности, доброжелательности. Одним из условий, на которое эксперты обращали особое внимание, были гарантии со стороны администрации о ненаказании сотрудников по результатам аудитов, что позволило обеспечить полную открытость персонала. По условиям договоров между медицинскими организациями и ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора экспертам был предоставлен полный доступ во все помещения медицинских организаций, а также к медицинской и организационной документации.
Обобщенные результаты аудитов представлены в таблице.


Уровень соответствия по разделу рассчитывался по каждому из требований. Следует напомнить о двоичной системе оценки (да/нет) соответствия требованиям, используемой в Предложениях. Например, при оценке требования о наличии системы проведения микробиологических исследований проверялось соответствие следующим критериям: наличие собственной лаборатории или договора; необходимые условия, обеспечивающие возможность забора материала в режиме 24/7/365, включая наличие транспортных сред, термостатов, а также наличие алгоритмов забора материала для всех возможных для конкретной медицинской организации случаев; знание алгоритмов (опрос) и наличие практических навыков (наблюдение) у ответственного персонала; исполнение алгоритмов, что оценивалось посредством изучения медицинской документации; своевременность получения результатов посевов и правильное их использование для смены эмпирической схемы антибактериальной терапии на схему с учетом чувствительности к антибиотикам. И только положительные ответы на все вопросы давали общую положительную оценку по одному (!) требованию.
Как следует из таблицы, наибольший уровень соответствия (в среднем 82,7%, диапазон 33—100%) требованиям Предложений был по разделу «Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови». При этом несоответствия отмечены в меньшей степени в требованиях, касающихся организации системы (наличие, знание и исполнение персоналом нормативных документов медицинской организации, оформление информированных согласий), и в большей степени — в невыполнении алгоритмов трансфузии крови и/или ее компонентов (чаще свежезамороженной плазмы) в части клинического обоснования показаний к переливанию, дозировок, исполнения стандартных операционных процедур (проведение биологической пробы) и оформления документации.
На второе место по уровню соответствия вышел раздел «Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий» (в среднем 59,6%, диапазон 14—88%). Практически нигде не была представлена единая система контроля и управления за обращением медицинских изделий (только в одной организации использовалась компьютерная программа, позволяющая следить за состоянием оборудования, находящегося в ремонте и работе, сроками и результатами профилактических осмотров, поверок и т. п.). По разным причинам парк сложного медицинского оборудования, например аппаратов искусственной вентиляции легких, прикроватных мониторов, в медицинских организациях представлен разнотипными разновозрастными медицинскими изделиями, что требует и разных подходов к уходу за ними и к их обработке.
К сожалению, в большинстве организаций медсестры не имели локальных инструкций и нарушали рекомендации производителей.
Наихудшие результаты соответствия требованиям Предложений были получены по разделам «Идентификация личности пациентов» (в среднем 7,8%, диапазон 0—33%), «Эпидемиологическая бе­зо­пасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ИСМП)» (в среднем 15,9%, диапазон 0—38%) и «Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами» (в среднем 22,9%, диапазон 0—43%).
По разделу «Идентификация личности пациентов» полученный результат обусловлен прежде всего тем, что медицинские работники не признают возможность совершения ошибки. Наиболее часто
ответ медсестры на вопрос аудиторов «Как вы осуществляете идентификацию пациентов при раздаче таблеток, проведении манипуляций и т. д.?» был следующим:
«Я их (пациентов) всех знаю в лицо и всех помню». Ни в одной медицинской организации не были закреплены нормативно как минимум два идентификатора — Ф.И.О. и год рождения, а также не были прописаны алгоритмы идентификации личности пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Ни в одной организации не были прописаны алгоритмы идентификации пациентов, поступающих в бессознательном состоянии как с документами или сопровождающими, так и при их отсутствии. При совместном обсуждении (внешних экспертов и персонала) сложившейся практики идентификации пациентов всегда обнаруживались слабые места, например отсутствие речевых модулей и навыков общения медицинского персонала с родственниками при сообщении им о госпитализации пациента в тяжелом состоянии.
По данным ВОЗ и других международных организаций, инфекционные заболевания являются наиболее частой причиной смерти больных в стационаре. Соответственно, не может не вызывать беспокойства низкий уровень организации системы эпидемиологической безопасности, так как большинство медицинских работников и представителей администрации недооценивают риски, связанные с внутрибольничными инфекциями. До сих пор наибольшее внимание уделяется «соблюдению санэпидрежима», что подразумевает взятие посевов воздуха и посевов с поверхностей в режимных кабинетах, использование бактерицидных ламп, чрезмерное желание ограничить посещение родственников в реанимационных отделениях и т. д., а не реально эффективным технологиям профилактики ИСМП.
Во всех медицинских организациях отмечены грубейшие нарушения при осуществлении обработки рук медицинских работников, использовании перчаток, халатов и других средств индивидуальной защиты. Помимо этого, зафиксированы нарушения при стерилизации медицинских изделий (за исключением медицинских организаций с центральными стерилизационными отделениями, отвечающими современным стандартам), дезинфекции и утилизации медицинских отходов. Еще одной распространенной проблемой является нерациональное использование антибактериальных препаратов, в том числе отсутствие или неисполнение алгоритмов пери­операционной антибиотикопрофилактики, необоснованное назначение антибиотиков в терапевтических дозировках (или назначение антибиотиков на пятый день после лапароскопической холецистэктомии без записи в истории болезни, или назначение ребенку антибиотикотерапии при вирусном бронхите).
Довольно низкие оценки соответствия по разделу «Хирургическая безопасность» обусловлены неудовлетворительными результатами по нескольким требованиям, в частности, отмечено отсутствие согласованной (между хирургом и анестезиологом) оценки рисков (тромбоэмболии, кровотечения, инфекции и т.д.), формальное оформление информированного согласия (что подтверждалось опросом, при котором от 1/2 до 3/4 пациентов не могли назвать, какие документы они подписывали, в чем заключалось вмешательство, возможные осложнения, продолжительность и особенности реабилитационного периода).
Ни в одной из медицинских организаций не внедрены хирургический чек-лист (например, рекомендованный ВОЗ), правило тайм-аута, позволяющее дважды — до наркоза и до разреза — исправить возможные ошибки (например, касающиеся идентификации пациентов, маркировки места операции) или неготовность аппаратуры (например, отсоса, пульсоксиметра, ларингоскопа и т. д.). Проблематична также небезопасная система передачи клинической ответственности за пациента, особенно на уровень медицинских сестер. В крупных медицинских организациях (особенно!) хирурги в течение рабочего дня заняты в операционной, а ночью — приемом экстренных пациентов, поэтому большая нагрузка по наблюдению пациентов после операции ложится на медицинских постовых сестер, которые в большинстве медицинских организаций не обеспечены ни знаниями настораживающих и критических значений показателей жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧДД, сатурация кислорода и др.), ни алгоритмами действий в случае отклонения их от нормы, ни инструментами наблюдения — сестринскими листами наблюдения, чек-листами и т. п.
Недооценка, пропуск признаков ухудшения состояния, требующих немедленного вмешательства, которые использовались экспертами в качестве триггеров для оценки преемственности помощи, являются причиной случаев возврата пациентов в реанимационное отделение.
Нельзя не затронуть и вопрос индивидуализации подходов к обезболиванию пациентов в послеоперационном периоде.
В большинстве проверенных медицинских организаций не используют шкалы оценки боли, поэтому и назначения хирургов часто звучат так: «два раза в день при болях», в то время как ответственность
и порядок действий не определены. При оценке удовлетворенности пациентов обезболиванием во время операции и в послеоперационном периоде, выявляемой путем опросов с помощью цифровой шкалы оценки боли, до 50% опрошенных высказали неудовлетворенность обезболиванием, в некоторых случаях оценка боли во время вмешательства или после операции составила 8—9 баллов, что, конечно же, нельзя считать приемлемым.
Обобщив и проанализировав результаты первичных внешних аудитов качества и безопасности медицинской деятельности по наиболее проблемным разделам Предложений, проведенных в медицинских организациях, где система менеджмента качества не была внедрена до аудита, можно заключить следующее.

  1. Практика проведения аудитов на основе Предложений выявила существенные структурные и комплексные проблемы в управлении качеством и безопасностью медицинской деятельности, их решение выходит за рамки возможностей отдельно взятой медицинской организации и требует вовлечения органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Существенные структурные
    и комплексные проблемы в управлении качеством и безопасностью медицинской деятельности требуют вовлечения органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
  2. Отсутствие единых стандартов организации, системы, обеспечивающей высокий уровень качества и безопасности медицинской деятельности, делает затруднительным управление системой здравоохранения в целом.
  3. Довольно низкий уровень компетентности и знаний медицинских работников современных подходов к организации, контролю медицинской деятельности и к управлению ею является причиной повсеместной распространенности архаичных подходов к решению проблем, поиску, определению вины и наказанию виновного в неблагоприятном исходе.
  4. Руководители и небольшая часть медицинских работников предметно заинтересованы в изменениях, которые бы обеспечили как пациентам, так и им самим большую безопасность при оказании медицинской помощи.

Автор:  И. Иванов, О. Швабский, И. Минулин, А. Щеблыкина.

Возврат к списку

ЗАО Мультифильтр - Промышленные воздушные фильтры Рейтинг@Mail.ru